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Prediabetes: ¿qué pasa cuando el azúcar en sangre está alto pero no es un problema irreversible?

Bienintencionado, útil y cuestionado: los matices de un diagnóstico en pleno auge

Millones de personas no tienen en regla su azúcar. Suelen ser las mismas que a menudo afirman, sin darle mucha importancia: "No tengo diabetes, solo un poco de azúcar". Cierto, no son diabéticas, pero sus niveles de glucosa en sangre chivan a sus médicos que algo no va del todo bien. Hace 20 años nació para esas personas un nuevo concepto: la prediabetes, un término para que médicos y pacientes tomen en serio el aumento del azúcar y echarle freno a una posible diabetes tipo 2. Sin embargo, la etiqueta se resiste a bajar a la calle, y a la vez es cuestionada por voces expertas.

Esas posturas críticas las recoge la revista Science en un reciente artículo, que valora la prediabetes como una condición que se suma a la debatida medicalización, con un elevado coste en campañas y tratamientos sin respaldo de evidencia científica. Creada por la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la prediabetes se ha propuesto como alternativa al concepto histórico, y mucho más extendido, de glucemia alterada en ayunas. El propósito del cambio es responder al grave aumento de la obesidad y la diabetes a escala planetaria atendiendo a los signos tempranos. Uno de los primeros trabajos en señalar el diagnóstico precoz de diabetes fueron los del doctor Enrique Caballero, de la Escuela de Medicina de Harvard, cuyos resultados indicaban que entre el 5 y el 10% de las personas prediabéticas acaban sufriendo diabetes al año siguiente, y en torno al 50% al cabo de diez años. Esos datos dieron alas a que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos se unieran a declararle la guerra a la prediabetes, entendida como el camino para acabar con la diabetes, una enfermedad que puede derivar en amputaciones, ceguera y ataques cardíacos.

Una prevención discutida

Como casi todo en medicina preventiva, la prediabetes no se salva del debate, y muchos científicos cuestionan la necesidad de identificar y tratar la prediabetes como la define la ADA, entidad que entre 2004 y 2010 amplió el rango de azúcar en sangre considerado como prediabético entre los 100 y 126 mg/dl en vez del margen clásico 110-140 mg/dl, creando decenas de millones de pacientes potenciales de un plumazo en Estados Unidos. "Es controvertido porque abarca a más personas sin un riesgo suficientemente elevado de diabetes", destaca Javier García Soidán, miembro del patronato de la Fundación Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS).

Con los años, otros estudios científicos como la revisión de 2018 de la Cochcrane Collaboration, que mostró que el 59% de los pacientes prediabéticos volvieron a los valores glucémicos normales en un margen de uno a 11 años sin tratamiento, han venido a cuestionar la necesidad del diagnóstico prediabético, lo que ha hecho que no pocos especialistas la lleguen a ver en la prediabetes una medida alarmista, sin ver claras sus bondades.

Aunque el consenso médico apoya la dieta saludable y el ejercicio físico regular para tener bajo control el azúcar, y está ampliamente aceptado que unos niveles de glucosa algo elevados pueden evolucionar hacia la diabetes, la divergencia aparece en cuestiones fundamentales. Por ejemplo, en cómo la frecuencia y rapidez con las que las personas prediabéticas progresan a diabéticas, y hasta qué punto la prediabetes es nociva cuando los niveles de un paciente están en el extremo inferior del espectro. De hecho, los CDC, que en un principio defendían que entre el 15% y 30% de los pacientes con prediabetes no tratada desarrollan diabetes a los cincos años, ha rebajado la cifra a la hora de caracterizar el riesgo hasta menos del 2% por año, y menos del 10% en cinco.

Un problema que se puede revertir

"La sociedad ni conoce la prediabetes ni la diabetes. Aunque se estima que 6 millones de personas son diabéticas en España, millón y medio lo desconoce. La prediabetes sirve para localizar a las personas que la tienen. Lo fundamental es entender que la prediabetes se puede revertir, la diabetes no", sostiene Andoni Lorenzo, presidente de la Federación Española de Diabetes (FEDE), que valora la prediabetes como una oportunidad de concienciar a la población ante los datos "terroríficos" de la diabetes en España: 25.000 personas fallecen al año a causa de la diabetes, lo que se traduce en 68 muertes al día.

Para Lorenzo, no es alarmista anticiparse a la enfermedad acortando los niveles, teniendo en cuenta que se diagnostican 1.100 casos de diabetes al día. "Es una forma de cambiar la visión y la metodología del diagnóstico y la prevención. En la calle se banaliza todavía la enfermedad, aunque lideremos las amputaciones relacionadas con la diabetes en Europa y el gasto sanitario supere al del Ministerio de Defensa", observa el presidente de la FEDE.

Una lectura similar comparte el endocrinólogo Alfonso López Alba, responsable de comunicación de la Sociedad Española de Diabetes (SED): "La prediabetes no implica convertir a personas sanas en pacientes, sino que indica estrategias para mejorar la educación terapéutica, pero faltan medidas como la especialización de enfermería como la de otros ámbitos como la cirugía, la psiquiatría y la ginecología. La diabetes es la enfermedad que mejor podemos tratar desde el principio, ninguna otra puede retomar mejor las riendas de nuestra genética por cambiar nuestro estilo de vida, y eso es algo para tener en cuenta cuando sabemos que la diabetes triplica el coste sanitario medio", subraya este especialista.

El beneficio a un coste razonable

En España, el estudio PREDAPS, que durante cinco años ha evaluado la prediabetes, sitúa el corte de nivel de glucosa que mejor predice el desarrollo de diabetes en 110 mg/del, como también defiende la Organización Mundial de la Salud (OMS). "El rango entre 110 y 140 de glucosa tiene un beneficio grande a un coste razonable, pero bajarlo a 100 hace que el coste se dispare con un riesgo bastante bajo. En España, no es efectivo", sentencia García Soidán, coautor del estudio.

Además de la glucemia basal en ayunas, el diagnóstico más utilizado, otros métodos para valorar la prediabetes son la sobrecarga de glucosa, sobre todo en mujeres embarazadas, una toma de entre 75 y 100 gramos de glucosa en ayunas cuyo nivel se mide al cabo de una o dos horas, y la hemoglobina glicosilada, un diagnóstico basado evaluar a los tres meses los glóbulos rojos que se ha incorporado con fuerza en los últimos años, y que establece la prediabetes cuando el nivel supera el 5,7%. "Hemos comprobado que entre el 5,7% y el 6% el riesgo es muy bajo. Para que sea efectivo, debe estar por encima del 6%", señala este médico de familia.

No solo la diabetes está en juego

El riesgo de la prediabetes no se limita a desarrollar diabetes. Se ha visto que entre el 70 y 80% de las personas prediabéticas padecen síndrome metabólico con un mal pronóstico a largo plazo, y también se asocia al sobrepeso y obesidad entre el 80 y 90% de los afectados. "En España, personas con glucemia entre 110 y 126 mg/dl se considera población de alto riesgo, y con la hemoglobina glicosilada entre el 6-6,5%, y las que tienen ambas cosas alteradas tienen un riesgo enorme", describe García Soidán.

A pesar de los riesgos, la desconfianza que planea sobre la diabetes se relaciona con la posible creación de nuevos pacientes para el negocio farmacéutico, algo poco fundamentado según García Soidán, que recuerda que la metformina, indicada para la diabetes, puede reducir el riesgo de desarrollar prediabetes, según la Federación Internacional de la Diabetes, en personas con problemas de peso, menores de 60 años, en las que no funcionaban las orientaciones en el estilo de vida, aunque no está aprobada por las autoridades sanitarias para las personas prediabéticas por falta de evidencia sobre su eficacia. "Hay medicamentos para la diabetes o la obesidad que pueden funcionar, pero el beneficio mayor es la alimentación y el ejercicio, que reduce el riesgo hasta el 60%. Esto va de prevención por los hábitos, más que de medicamentos", concluye este médico de familia.

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